Заявка на помощь

Фамилия*

Имя*

Отчество

Номер телефона*

Занимаемая должность*

Название организации здравоохранения*

Адрес организации здравоохранения

Область*

Район*

Город/ПГТ/Село*

Выберите тип помощи

Медицинское оборудование

Средства индивидуальной защиты

Транспорт и пропускной режим

Обеспечение питанием

Оплата труда

Обеспечением медикаментами

Другое

Описание помощи*